Zwei Listen, zwei Begriffe
Für Therapie über längere Zeit gibt es zwei Listen mit Diagnosen. Beide sorgen dafür, dass Ihre Ärztin oder Ihr Arzt mehr Therapie auf einmal verordnen kann, ohne dass die Praxis dafür Nachteile fürchten muss. Sie unterscheiden sich darin, wer sie festlegt und ob man einen Antrag stellen kann.
| Besonderer Verordnungsbedarf | Langfristiger Heilmittelbedarf | |
|---|---|---|
| Wer die Liste festlegt | Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband | Gemeinsamer Bundesausschuss, in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie |
| Schlaganfall-Diagnosen darauf | ja | nein |
| Therapie je Verordnung | bis zu 12 Wochen | bis zu 12 Wochen |
| Für die Arztpraxis | wird bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung herausgerechnet | fällt nicht unter die Wirtschaftlichkeitsprüfung |
| Antrag möglich | nein, maßgeblich ist die Liste | ja, für Diagnosen, die nicht auf der Liste stehen |
Steht Ihre Diagnose auf einer der Listen, müssen Sie nichts beantragen. Es kommt darauf an, dass der passende Code zusammen mit der passenden Diagnosegruppe auf der Verordnung steht.
Welche Diagnosen nach einem Schlaganfall auf der Liste stehen
Auf der Verordnung steht die Diagnose als ICD-10-Code, zusammen mit einer Diagnosegruppe. Auf der Liste des besonderen Verordnungsbedarfs finden sich nach einem Schlaganfall vor allem diese Einträge:
| ICD-10-Code | Diagnose | Was gilt |
|---|---|---|
| I60.0 bis I60.9 | Subarachnoidalblutung | alle Therapien, längstens 1 Jahr |
| I61.0 bis I61.9 | Hirnblutung | alle Therapien, längstens 1 Jahr |
| I63.0 bis I63.9 | Hirninfarkt | alle Therapien, längstens 1 Jahr |
| I64 | Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet | alle Therapien, längstens 1 Jahr |
| I69.0 bis I69.8 | Folgen eines Schlaganfalls | alle Therapien, längstens 1 Jahr |
| G81.0, G81.1 | Schlaffe oder spastische Halbseitenlähmung (Hemiparese, Hemiplegie) | Physiotherapie und Ergotherapie, ohne Frist |
| R13 | Schluckstörung (Dysphagie) | Schlucktherapie, ab dem 70. Geburtstag |
| R26.1 | Paretischer Gang | Physiotherapie, ab dem 70. Geburtstag |
„Alle Therapien“ heißt: Physiotherapie, Ergotherapie sowie Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie. Das Jahr bei den I-Codes zählt ab dem Datum der ersten Heilmittelverordnung mit diesem Code, nicht ab dem Tag des Schlaganfalls.
Auf der Liste für den langfristigen Heilmittelbedarf, Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie, steht keiner dieser Codes. Dort stehen etwa Lähmungen beider Beine oder aller vier Gliedmaßen (G82), das Wachkoma (G93.1, G93.80) oder die Folgen einer Hirnverletzung durch einen Unfall (T90.5).
Sie möchten das angehen? Der Navigator führt Sie Schritt für Schritt: Therapie zu Hause organisieren.
Was das für Sie und für die Arztpraxis bedeutet
Für Sie: Steht die Diagnose mit der passenden Diagnosegruppe auf einer der Listen, darf eine einzelne Verordnung Therapie für bis zu 12 Wochen abdecken. Die Höchstmengen aus dem Heilmittelkatalog gelten dann nicht. Wie oft und wie lange Therapie verordnet wird, steht im Artikel Heilmittelverordnung nach dem Schlaganfall, ebenso die Fristen für den Beginn und für Pausen.
Für die Praxis: Jede Arztpraxis muss wirtschaftlich verordnen und kann dafür geprüft werden. Die Kosten von Verordnungen mit einer Diagnose des besonderen Verordnungsbedarfs werden bei dieser Prüfung herausgerechnet. Verordnungen bei genehmigtem oder gelistetem langfristigem Heilmittelbedarf fallen gar nicht unter die Prüfung.
Achtung: Der Code muss auf der Verordnung stehen
Der besondere Verordnungsbedarf wird nur anerkannt, wenn der ICD-10-Code im dafür vorgesehenen Feld der Verordnung steht, zusammen mit der passenden Diagnosegruppe. Fragen Sie nach, welcher Code auf Ihrer Verordnung steht.
Wenn das erste Jahr vorbei ist
Nach einem Jahr fallen Hirninfarkt, Hirnblutung und Schlaganfall-Folgen (I60, I61, I63, I64, I69) für die Praxis aus dem besonderen Verordnungsbedarf heraus. Das heißt nicht, dass die Therapie endet.
- Die 12 Wochen bleiben möglich. Die Frist nach dem Akutereignis bindet die Menge je Verordnung nicht, Altersgrenzen dagegen schon. Mehr dazu im Artikel Heilmittelverordnung.
- Physiotherapie und Ergotherapie: Bleibt eine Halbseitenlähmung, trägt die Diagnose G81.0 oder G81.1 den besonderen Verordnungsbedarf ohne Frist weiter.
- Sprach- und Schlucktherapie: Hier gibt es keinen solchen Code ohne Frist. Ab dem 70. Geburtstag steht die Schluckstörung (R13) auf der Liste. Die Aphasie, also die Sprachstörung, steht als eigene Diagnose auf keiner der beiden Listen. Im ersten Jahr ist sie über die Schlaganfall-Diagnose abgedeckt. Danach kann die Therapie ohne Genehmigung der Krankenkasse weiterlaufen; ein Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf kann sie zusätzlich absichern.
Welcher Code auf die Verordnung gehört, entscheidet Ihre Ärztin oder Ihr Arzt anhand der Befunde. Der Code muss Ihre Erkrankung zutreffend beschreiben.
Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf
Steht Ihre Diagnose nicht auf Anlage 2, können Sie den langfristigen Heilmittelbedarf bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Voraussetzung ist eine schwere, dauerhafte Schädigung, die mit den Diagnosen auf der Liste vergleichbar ist, und ein Therapiebedarf von mindestens einem Jahr. Mehrere Schädigungen dürfen zusammen betrachtet werden.
- Lassen Sie sich eine vollständig ausgefüllte Verordnung mit ärztlicher Begründung ausstellen.
- Stellen Sie den Antrag selbst bei Ihrer Krankenkasse. Legen Sie eine Kopie der Verordnung bei. Das Original behalten Sie für die Therapiepraxis. Einen Musterantrag gibt es auf der letzten Seite der Patienteninformation des Gemeinsamen Bundesausschusses.
- Die Krankenkasse muss innerhalb von vier Wochen entscheiden. Tut sie das nicht, gilt der Antrag als genehmigt. Fordert sie weitere Unterlagen an, ist die Frist so lange unterbrochen.
- Ablehnen darf sie nicht allein deshalb, weil sich das Heilmittel oder die Häufigkeit innerhalb derselben Diagnosegruppe ändert. Gegen eine Ablehnung können Sie Widerspruch einlegen. Die Therapie kann nach den allgemeinen Regeln weiterlaufen.
Die Genehmigung kann unbefristet gelten. Wird sie befristet, dann auf mindestens ein Jahr. Sie bleibt gültig, wenn Sie die Arztpraxis wechseln, und endet, wenn Sie die Krankenkasse wechseln. Auch mit Genehmigung brauchen Sie mindestens alle 12 Wochen einen Arzttermin und eine neue Verordnung.
Patienteninformation mit Musterantrag (G-BA, PDF)Fragen für den Arzttermin
- Welcher ICD-10-Code und welche Diagnosegruppe stehen auf meiner Verordnung?
- Seit wann läuft das Jahr für den besonderen Verordnungsbedarf?
- Was gilt für meine Sprach- oder Schlucktherapie, wenn das Jahr vorbei ist?
- Kommt für mich ein Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf in Frage, und schreiben Sie mir die Begründung dafür?
Was Sie für die Therapie zuzahlen und wann die Zuzahlung endet, steht im Artikel Zuzahlungsbefreiung und Chronikerregel. Wie gut einzelne Verfahren belegt sind, steht im Therapie-Register.